Een holistische kijk op de zorg rond aids
Door Davitze Könning
Abstract
Medicijnen tegen aids zijn in de afgelopen tijd sterk verbeterd. Een HIV-besmetting hoeft daardoor niet meer te leiden tot een ziekbed met dodelijke afloop. De financiële middelen en de zorgstructuren, nodig om de dodelijke afloop van aids te voorkomen, zijn in grote delen van de wereld echter niet vanzelfsprekend beschikbaar. Deze zorg wordt bijvoorbeeld in Sub-Saharisch Afrika grotendeels geïmporteerd. Dit leidt tot frictie tussen plaatselijke culturen en de internationale zorgcultuur, waardoor bestaande plaatselijke verhoudingen onder druk kunnen komen te staan. Daarnaast hebben lokale (bij)geloven en wereldreligies grote invloed op de hulpverlening rond aids. In het artikel wordt gezocht naar een holistisch antwoord op de vraag: hoe verhouden plaatselijke culturen zich met de geïnternationaliseerde structuren gericht op HIV- en aidszorg?
Inleiding
Sinds de eerste gevallen van aids rond 1980 zijn er 39 miljoen mensen aan gestorven (WHO, 2013). Ondertussen is behandeling mogelijk en hoeft een HIV-besmetting niet meer dodelijk te zijn. Deze zorg is echter niet overal beschikbaar, vanwege de kosten en vanwege de structuur die de zorg vergt. In diverse culturen is aids nog altijd levensbedreigend. Er zijn momenteel (2013) 35 miljoen HIV-dragers, ongeveer 70% daarvan leeft in Sub-Saharisch Afrika (WHO, 2013). De World Health Organization schat dat 19 miljoen HIV-dragers zich niet bewust zijn van hun besmetting.
Het bestrijden en terugdringen van de ziekte is niet alleen een financiële kwestie, het vereist een structuur van bewustwording en organisatie in de lokale samenleving. In Sub-Saharisch Afrika blijkt dit in de praktijk bijna altijd een samenwerking tussen lokale en internationale partijen (Prince, 2012). Blijkbaar menen deze internationale partijen dat de bestrijding van aids ter plekke niet kan worden overgelaten aan lokale partijen en dat internationale inmenging een positief effect heeft. Deze inmenging kan echter ook nieuwe problemen creëren in de bestaande lokale verhoudingen (Prince, 2012). Hoe moet er bijvoorbeeld worden omgegaan met mensen die zichzelf bewust besmetten, omdat ze in het ziekenhuis gevoed worden en dus niet sterven van de honger? En hoe gaan hulpverleners om met (bij)geloof?
De centrale vraag is: hoe verhouden plaatselijke culturen zich met de geïnternationaliseerde structuren gericht op HIV- en aidszorg? Er wordt specifiek gekeken naar Sub-Saharische culturen, omdat aids daar voor de meeste problemen zorgt. Aan de hand van deze vraag wordt er een zo holistisch mogelijk beeld geschetst van de invloed van de internationale aidszorg op lokale culturen en van lokale culturen op de internationale aidszorg.
Internationaal contact
De intensivering van internationaal contact kan op het gebied van gezondheidszorg veel invloed hebben op plaatselijke culturen. Ziektes kunnen zich sneller verspreiden, maar door bredere internationale samenwerking worden ook sneller nieuwe behandelmethodes ontwikkeld en ontstaat er wereldwijd meer gedeeld verantwoordelijkheidsgevoel.
Aids is al wijd verspreid over de wereld. Internationaal verkeer heeft weinig invloed op de groei van het aantal gevallen, omdat de ziekte niet makkelijk overdraagbaar is. Bij virale hemorragische koortsziekten, zoals ebola, zorgt internationaal verkeer vaak wel voor meer besmetting (Brown & Kelly, 2014), omdat deze virussen al bij licht contact worden overgedragen. De kans op overdracht via hulporganisaties is hierbij dus zeer groot. Bij aids is dit risico klein, infectie gebeurt vooral via bloedtransfusies en geslachtsgemeenschap (World Health Organization, 2014). De intensivering van internationaal contact heeft dus weinig effect op de verspreiding van aids.
De combinatie van wereldwijd onderzoek en wereldwijd verantwoordelijkheidsgevoel draagt bij aan de bestrijding van aids. De kans dat er lokaal aidsmedicijnen worden ontwikkeld is vanzelfsprekend kleiner dan dat wereldwijd onderzoek tot een medicijn leidt en een wereldwijd verantwoordelijkheidsgevoel kan bewerkstelligen dat er meer internationale hulp wordt geboden.
Daarmee lijken minder welvarende culturen gebaat bij globalisering; het levert meer kans op goede medicijnen en op wereldwijde distributie van deze medicijnen. Er is echter een nadelig effect van wereldwijd onderzoek naar medicijnen, want niet alleen het onderzoek, ook de markt wordt internationaal. Bernard Pécoul stelt in "Access to Essential Drugs in Poor Countries: A Lost Battle?" dat elk farmaceutisch bedrijf de hele wereld als afzetgebied beschouwt en dus concurreert met de gehele wereld. Er is daarmee een race om patenten ontstaan. Het onderzoek moet zo snel mogelijk en mag zeer kostbaar zijn, als het bedrijf maar de eerste ontwikkelaar is, want dan kan worden terugverdiend met patenten. Dit veroorzaakt een streng systeem rond de beschikbaarstelling van medicijnen, om het monopolie te bewaken. Daardoor leidt de globalisering juist tot farmaceutische bolwerken, geheime ontwikkeling en streng gereguleerde medicijnen (Pécoul & Chirac & Trouiller & Pinel, 1999). Deze combinatie; het geheim houden van onderzoek en het verdienmodel gebaseerd op patenten, kan de prijs van medicijnen opstuwen ten koste van de patiënt met weinig geld.
In principe kan de internationalisering van het wetenschappelijk onderzoek dus bijdragen aan het wereldwijd beschikbaar komen van goede medicatie, maar de globalisering van de concurrentiestrijd in de farmaceutische industrie remt dit effect. Daarnaast leidt globalisering tot meer verantwoordelijkheidsgevoel voor minder welvarende culturen. Deze ontwikkeling heeft geleid tot een wereldwijde zorgcultuur, die ten doel heeft ook armere gebieden van moderne zorg te voorzien. Deze zorgdoelstelling staat op gespannen voet met het marktdenken dat de farmaceutische industrie momenteel karakteriseert, het is nog niet duidelijk welke balans er tussen deze twee gevolgen van globalisering gaat ontstaan.
Onvoorziene gevolgen
Aidszorg betreft meer dan alleen de beschikbaarheid van medicijnen, gezondheidszorg is altijd afhankelijk van een breed palet aan factoren, zoals Hanne Brown en Ann Kelly stellen in het artikel 'Material Proximities and Hotspots: Toward an Anthropology of Viral Hemorrhagic Fevers': "The problems that define the global health agenda are linked to transnational determinates: urbanization, migration, war, market integration, environmental degradation, and climate change" (Brown & Kelly, 2014). Aidsbehandeling en -preventie zijn bijvoorbeeld sterk afhankelijk van bewustwording binnen een samenleving en de organisatie van de lokale samenleving. Er is altijd een wisselwerking tussen gezondheidszorg en andere aspecten van het dagelijks leven en het bieden van internationale hulp heeft dus ook invloed op de lokale cultuur: "the ways people - both healers and sufferers, as well as the larger community - think about health and illness change, and, as a result, the ways they respond to sickness change as well" (Singer & Clair, 2003) Wat gebeurt er als een zeer arme samenleving wordt 'geholpen' door westerse ontwikkelingshulp? Ruth Prince schrijft in haar artikel "HIV and the Moral Economy of Survival in an East African City" (2012) over de gevolgen van ziekte en ontwikkelingshulp op een plaatselijke cultuur. Ze beschrijft hoe mensen worden beïnvloed door het aanbod van internationale hulporganisaties, hoe de vanouds trotse cultuur in het Keniaanse Kisumu verandert, omdat hulp vragen meer voordeel oplevert dan sterk zijn en het zelf oplossen. De neiging om de zwaksten te helpen, maakt zwak zijn aantrekkelijker: "HIV becomes an asset; it opens up spaces for recognition and for claims, and it can be used to make one visible and legible to organizations that distribute material resources and triage care" (Prince, 2012). Als het hebben van aids een positief effect kan hebben op de persoonlijke levensloop, dan kan dat voor veel complicaties zorgen voor hulporganisaties. Als aan aidspatiënten naast medicijnen ook voedsel wordt verschaft, zal het voor mensen die dreigen dood te gaan van de honger een aantrekkelijke optie zijn om aids te krijgen, de ziekte vergroot hun overlevingskans. Het is dan niet te voorkomen dat mensen opzettelijk aids proberen te krijgen. Als de aidspatiënt echter niet wordt gevoed sterven mensen die dure aidsremmers ontvangen alsnog van de honger. Een tussenweg, zeer minimaal voeden, lijkt ook geen optie, want de medicijnen werken beter als de patiënt een gebalanceerd dieet heeft (Prince, 2012). En deze complexe samenhang van factoren speelt niet alleen tussen de patiënt en internationale hulpverlener. Het is meestal niet mogelijk alleen met internationale hulpverleners te werken en het is waarschijnlijk goed voor de vervlechting in de lokale samenleving dat internationale organisaties gebruik maken van lokale medewerkers. Het verlegt de botsing tussen culturen echter naar de lokale werknemer, die deels opereert in de internationale zorgcultuur en deels in de lokale cultuur. Het is begrijpelijk dat deze werknemer bezwijkt onder morele druk van naasten: "A grandmother uses the flour supplement meant for an underweight patient to feed the family; it finds its way into another moral economy of care" (Prince, 2012).
De aantrekkingskracht die de rijkdom van westerse hulporganisaties met zich mee brengt, herbergt het risico dat deze organisaties een dominante factor worden binnen lokale culturen en daarmee de balans verstoren. (Prince, 2012). Firoze Manji en Carl O'Coill schrijven in hun artikel "The missionary position: NGOs and development in Africa" (2002) over de invloed en effecten die een hulporganisatie kan hebben op de plaatselijke bevolking en de plaatselijke regering. Wanneer een NGO meer middelen heeft om een bevolking te voeden dan de plaatselijke overheden, wordt de relatie tussen hulpverleners en burgers ook een politieke situatie. De richtlijnen van de NGO's worden voor de bevolking belangrijker dan de wetten van de overheid, wat opgevat kan worden als nieuw kolonialisme (Manji & O'Coill, 2002). Deze problematiek is breed bekend, er is veel over gepubliceerd en het is waarschijnlijk de dagelijkse praktijk van veel plaatselijke hulpverleners. Het lijkt er op dat dergelijke botsingen tussen de internationale zorg en de plaatselijke cultuur worden gezien als een vooralsnog onoplosbaar probleem.
De doelstelling van de internationale zorgcultuur, om wereldwijde kwaliteitsstandaarden voor zorg ook te bieden in minder welvarende gebieden, kan nooit los van de plaatselijke cultuur worden uitgevoerd. Omdat het moeilijk is de internationale zorgcultuur en de plaatselijke cultuur te vervlechten, wordt de effectiviteit van de zorg vaak beperkt door tegenstrijdige inzichten en conflicterende belangen, op individueel en bestuurlijk niveau. De schrijnende situaties die de interventies in de plaatselijke cultuur met zich meebrengen zijn breed bekend, maar er is nog geen duurzame oplossing voor handen, wat momenteel vaak leidt tot een disbalans als geaccepteerde status quo.
(Bij)geloof
De bovengenoemde aspecten van de relatie tussen de internationale zorg en de plaatselijke situatie gelden niet alleen voor aids, bij andere ziektes spelen deze aspecten een vergelijkbare rol. Dat geldt in principe ook voor geloof en bijgeloof. Zeker in Sub-Saharisch Afrika is (bij)geloof bij de meeste ziektes een belangrijke factor, het is diep verankerd in de basis van deze culturen: "Superstitious beliefs, including belief in witchcraft and sorcery, play a crucial role in the social fabric of most African societies" (Tenkorang & Gyimah & Maticka-Tyndale & Adjei, 2011). De specifieke oorzaak van het krijgen van aids, seksueel contact zonder condoom, maakt dat bij aids (bij)geloof een veel grotere rol speelt dan bij andere ziektes, stelt Eric Tenkorang in "Superstition, witchcraft and HIV prevention in sub-Saharan Africa: the case of Ghana" (2011). Hij beschrijft dat het in Sub-Saharisch Afrika gebruikelijk is het onverklaarbare toe te schrijven aan het bovennatuurlijke, met heksen als afgezanten. Dat de internationale hulporganisaties wel degelijk een verklaring hebben voor HIV-besmetting wordt vaak niet geaccepteerd, omdat men niet graag erkent dat de ziekte te wijten is aan het eigen gedrag. Anders gezegd heeft men liever pech dan schuld: "discourses such as these portray an effort by individuals to distance themselves from a disease that attracts guilt, blame and contempt from society" (Tenkorang & Gyimah & Maticka-Tyndale & Adjei, 2011). Het verlangen de eigen verantwoordelijkheid te ontlopen voedt het bijgeloof rondom aids en bemoeilijkt de kennisoverdracht die hulporganisaties nastreven: "Clearly, such beliefs have implications for HIV prevention in sub-Saharan Africa. For example, it becomes difficult to convince people that behaviour change can keep them safe when they believe that infection is the result of witchcraft and is beyond their power to control" (Tenkorang & Gyimah & Maticka-Tyndale & Adjei, 2011). Hulporganisaties krijgen dus regelmatig te maken met mensen die de oorzaak van HIV-besmetting liever niet erkennen en hulpverleners moeten dus niet alleen uitleggen maar ook overtuigen. In diverse plaatselijke culturen wordt aids zelfs niet als diagnose erkend en spreekt men van Isidliso: "Isidliso, otherwise called 'Black poison', an evil work of the people they call witches" (Ashforth, 2002).
Het is misschien een kwestie van tijd dat dit verandert. Culturen zijn veranderlijk en er vindt hybridisering plaats; lokale culturen nemen gedeeltes van de internationale cultuur op in de eigen cultuur (Condry, 2001). Het is aannemelijk dat dit in de loop der tijd ook zal gebeuren met de kennis over aids. In Ghana is de meerderheid bijvoorbeeld al wel overtuigd van de oorzaak van HIV-besmetting, ongeveer een derde van de bevolking gelooft niet dat HIV seksueel overdraagbaar is (Tenkorang & Gyimah & Maticka-Tyndale & Adjei, 2011). Deze groep vormt een probleem bij het voorkomen van verspreiding van de ziekte, wat nog wordt versterkt omdat een deel van deze groep gelooft dat bepaalde vormen van seksueel verkeer tot genezing kunnen leiden. Onderzoek in Zuid-Afrika toonde aan dat dit niet alleen geldt voor ouderen, 13% van de jongeren gelooft in 'virgin cleansing'; dat seks met een maagd een aids-patiënt kan genezen (Anderson, 2002).
De seksuele overdraagbaarheid vormt ook een dilemma voor de wereldkerken, van oudsher een belangrijke partij in de wereldwijde hulpverlening. Joanne Mantel schrijft in "Conflicts between conservative Christian institutions and secular groups in sub-Saharan Africa: Ideological discourses on sexualities, reproduction, and HIV/AIDS" (2011) dat het voorkomen van aids door het aanbevelen en beschikbaar stellen van condooms conflicteert met kerkelijke uitgangspunten dat seks alleen binnen het huwelijk is toegestaan. Religieuze leiders pleitten aangaande de aidsproblematiek al lange tijd vooral voor onthouding buiten het huwelijk, maar steeds vaker wordt door wereldwijde religies erkend dat het promoten van condooms gewenst is als "the lesser of two evils" (Mantell & Correale & Adams-Skinner, 2011).
De relatie tussen seks en HIV maakt dus dat zowel plaatselijke als wereldwijde geloofsovertuigingen een negatieve invloed kunnen hebben op de doelen van organisaties die zich bezighouden met HIV-preventie. Het vraagt van de hulporganisaties dat zij niet alleen informeren maar ook overtuigen, juist op gebieden waar de eigen overtuiging van de plaatselijke bevolking vaak diep geworteld is. Toch is het aannemelijk dat bredere bewustwording onder de bevolking vooral een kwestie is van tijd, dankzij hybridisering.
Conclusie
Op drie niveau's zijn er conflicten te benoemen in het antwoord op de vraag: "hoe verhouden plaatselijke culturen zich met de geïnternationaliseerde structuren gericht op HIV- en aidszorg?".
Op het niveau van vraag en aanbod is vast te stellen dat de relaties tussen de diverse culturen in een geglobaliseerde wereld steviger zijn geworden, wat zich kan uiten in een groter verantwoordelijkheidsgevoel van inwoners en organisaties van rijke landen voor inwoners van arme landen. Maar door globalisering is de farmaceutische concurrentiestrijd ook harder geworden, de bereikbaarheid van medicijnen is afhankelijk van patenthouders, die vaak primair gericht zijn op verdienmodellen. Minder welvarende culturen kunnen dus enerzijds meer mededogen verwachten, maar hebben anderzijds te maken met wereldwijde regulering door het bedrijfsleven.
Op het niveau van hulpgever en hulpbehoevende zien we dat de lokale samenlevingen onder druk kunnen worden gezet door de komst van hulporganisaties, omdat het loont om behoeftig te zijn, omdat de lokale bevolking andere ideeën heeft over de verdeling van de middelen en omdat de hulp een organisatiestructuur met zich mee brengt die plaatselijke structuren ondergeschikt kan maken.
Op het niveau van tradities en (bij)geloof zien we dat hulporganisaties niet kunnen volstaan met voorlichten. De benodigde informatie is in de meeste culturen wel beschikbaar, maar er zijn persoonlijke en culturele motieven om de waarheid over HIV en aids niet onder ogen te zien. Om bewustwording te creëren is het nodig te overtuigen.
Over het eerstgenoemde conflict is nu niet vast te stellen hoe er in de toekomst een balans wordt gevonden. Het tweede conflict lijkt terug te voeren op een kloof tussen arm en rijk. Hulporganisaties lijken de ongewenste situaties die hierdoor ontstaan veelal te accepteren als een onontkoombaar gegeven en ook de hulpnemers accepteren het, in de hoop dat er voordelen uit voortkomen. Misschien is het alleen op te lossen als deze kloof tussen arm en rijk verdwijnt. Het derde conflict is waarschijnlijk vooral een kwestie van tijd, in de geglobaliseerde wereld lijken plaatselijke culturen zich steeds meer te richten op internationaal geldende inzichten. De huidige situatie is zeker niet ideaal, maar snelle oplossingen lijken niet voor handen en er is genoeg grond om te hopen, dat doorgaan op de huidige weg gaat leiden tot verbetering.
Bibliografie
- Aggleton, P. (1996), Global priorities for HIV / AIDS intervention research. International Journal of STD and aids, 7(2): 6-13.
- Anderson, N. (2002) Pilot Survey of Youth Attitudes on Sexual Violence. Preliminary Report. Johannesburg, Community Information, Empowerment and Transparency / Africa.
- Ashforth, A. (2002). An Epidemic of Witchcraft? The Implications of AIDS for the Post-Apartheid State. African Studies, 61(1), 121-143.
- Brown, H. and Kelly, A. H. (2014), Material Proximities and Hotspots: Toward an Anthropology of Viral Hemorrhagic Fevers. Medical Anthropology Quarterly, 28: 280-303.
- Condry, I. (2001). Japanese Hip-Hop and the Globalization of Popular Culture. Gmelch, G. and Zenner W. (Eds.) Urban Life: Readings in the Anthropology of the City (pp. 357-387). Prospects Heights, Ireland: Waveland Press.
- Leclerc-Madlala, S. (2002) On the virgin cleansing myth: gendered bodies, AIDS and ethnomedicine, African Journal of AIDS Research, 1(2): 87-95.
- Manji, F. and O'Coill, C. (2002), The missionary position: NGOs and development in Africa. International Affairs, 78: 567-583.
- Mantell, J. E., Correale, J., Adams-Skinner, J., & Stein, Z. A. (2011). Conflicts between conservative Christian institutions and secular groups in sub-Saharan Africa: Ideological discourses on sexualities, reproduction, and HIV/AIDS. Global Public Health, 6(2), 192-S209.
- Pécoul B, Chirac P, Trouiller P, Pinel J. (1999), Access to Essential Drugs in Poor Countries: A Lost Battle?. JAMA, 281(4): 361-367.
- Prince, R. (2012), HIV and the Moral Economy of Survival in an East African City. Medical Anthropology Quarterly, 26: 534-556.
- Singer, M. and Clair, S. (2003), Syndemics and Public Health: Reconceptualizing Disease in Bio-Social Context. Medical Anthropology Quarterly, 17: 423-441.
- Tenkorang, E. Y., Gyimah, S. O., Maticka-Tyndale, E. & Adjei, J. (2011) Superstition, witchcraft and HIV prevention in sub-Saharan Africa: the case of Ghana, Culture, Health & Sexuality: An International Journal for Research, Intervention and Care, 13(9): 1001-1014.
- World Health Organization. (2013). Health Topic: HIV/aids. Geraadpleegd op 29 mei 2015 via http://www.who.int/topics/hiv_aids/en/
Door Davitze Könning
Abstract
Medicijnen tegen aids zijn in de afgelopen tijd sterk verbeterd. Een HIV-besmetting hoeft daardoor niet meer te leiden tot een ziekbed met dodelijke afloop. De financiële middelen en de zorgstructuren, nodig om de dodelijke afloop van aids te voorkomen, zijn in grote delen van de wereld echter niet vanzelfsprekend beschikbaar. Deze zorg wordt bijvoorbeeld in Sub-Saharisch Afrika grotendeels geïmporteerd. Dit leidt tot frictie tussen plaatselijke culturen en de internationale zorgcultuur, waardoor bestaande plaatselijke verhoudingen onder druk kunnen komen te staan. Daarnaast hebben lokale (bij)geloven en wereldreligies grote invloed op de hulpverlening rond aids. In het artikel wordt gezocht naar een holistisch antwoord op de vraag: hoe verhouden plaatselijke culturen zich met de geïnternationaliseerde structuren gericht op HIV- en aidszorg?
Inleiding
Sinds de eerste gevallen van aids rond 1980 zijn er 39 miljoen mensen aan gestorven (WHO, 2013). Ondertussen is behandeling mogelijk en hoeft een HIV-besmetting niet meer dodelijk te zijn. Deze zorg is echter niet overal beschikbaar, vanwege de kosten en vanwege de structuur die de zorg vergt. In diverse culturen is aids nog altijd levensbedreigend. Er zijn momenteel (2013) 35 miljoen HIV-dragers, ongeveer 70% daarvan leeft in Sub-Saharisch Afrika (WHO, 2013). De World Health Organization schat dat 19 miljoen HIV-dragers zich niet bewust zijn van hun besmetting.
Het bestrijden en terugdringen van de ziekte is niet alleen een financiële kwestie, het vereist een structuur van bewustwording en organisatie in de lokale samenleving. In Sub-Saharisch Afrika blijkt dit in de praktijk bijna altijd een samenwerking tussen lokale en internationale partijen (Prince, 2012). Blijkbaar menen deze internationale partijen dat de bestrijding van aids ter plekke niet kan worden overgelaten aan lokale partijen en dat internationale inmenging een positief effect heeft. Deze inmenging kan echter ook nieuwe problemen creëren in de bestaande lokale verhoudingen (Prince, 2012). Hoe moet er bijvoorbeeld worden omgegaan met mensen die zichzelf bewust besmetten, omdat ze in het ziekenhuis gevoed worden en dus niet sterven van de honger? En hoe gaan hulpverleners om met (bij)geloof?
De centrale vraag is: hoe verhouden plaatselijke culturen zich met de geïnternationaliseerde structuren gericht op HIV- en aidszorg? Er wordt specifiek gekeken naar Sub-Saharische culturen, omdat aids daar voor de meeste problemen zorgt. Aan de hand van deze vraag wordt er een zo holistisch mogelijk beeld geschetst van de invloed van de internationale aidszorg op lokale culturen en van lokale culturen op de internationale aidszorg.
Internationaal contact
De intensivering van internationaal contact kan op het gebied van gezondheidszorg veel invloed hebben op plaatselijke culturen. Ziektes kunnen zich sneller verspreiden, maar door bredere internationale samenwerking worden ook sneller nieuwe behandelmethodes ontwikkeld en ontstaat er wereldwijd meer gedeeld verantwoordelijkheidsgevoel.
Aids is al wijd verspreid over de wereld. Internationaal verkeer heeft weinig invloed op de groei van het aantal gevallen, omdat de ziekte niet makkelijk overdraagbaar is. Bij virale hemorragische koortsziekten, zoals ebola, zorgt internationaal verkeer vaak wel voor meer besmetting (Brown & Kelly, 2014), omdat deze virussen al bij licht contact worden overgedragen. De kans op overdracht via hulporganisaties is hierbij dus zeer groot. Bij aids is dit risico klein, infectie gebeurt vooral via bloedtransfusies en geslachtsgemeenschap (World Health Organization, 2014). De intensivering van internationaal contact heeft dus weinig effect op de verspreiding van aids.
De combinatie van wereldwijd onderzoek en wereldwijd verantwoordelijkheidsgevoel draagt bij aan de bestrijding van aids. De kans dat er lokaal aidsmedicijnen worden ontwikkeld is vanzelfsprekend kleiner dan dat wereldwijd onderzoek tot een medicijn leidt en een wereldwijd verantwoordelijkheidsgevoel kan bewerkstelligen dat er meer internationale hulp wordt geboden.
Daarmee lijken minder welvarende culturen gebaat bij globalisering; het levert meer kans op goede medicijnen en op wereldwijde distributie van deze medicijnen. Er is echter een nadelig effect van wereldwijd onderzoek naar medicijnen, want niet alleen het onderzoek, ook de markt wordt internationaal. Bernard Pécoul stelt in "Access to Essential Drugs in Poor Countries: A Lost Battle?" dat elk farmaceutisch bedrijf de hele wereld als afzetgebied beschouwt en dus concurreert met de gehele wereld. Er is daarmee een race om patenten ontstaan. Het onderzoek moet zo snel mogelijk en mag zeer kostbaar zijn, als het bedrijf maar de eerste ontwikkelaar is, want dan kan worden terugverdiend met patenten. Dit veroorzaakt een streng systeem rond de beschikbaarstelling van medicijnen, om het monopolie te bewaken. Daardoor leidt de globalisering juist tot farmaceutische bolwerken, geheime ontwikkeling en streng gereguleerde medicijnen (Pécoul & Chirac & Trouiller & Pinel, 1999). Deze combinatie; het geheim houden van onderzoek en het verdienmodel gebaseerd op patenten, kan de prijs van medicijnen opstuwen ten koste van de patiënt met weinig geld.
In principe kan de internationalisering van het wetenschappelijk onderzoek dus bijdragen aan het wereldwijd beschikbaar komen van goede medicatie, maar de globalisering van de concurrentiestrijd in de farmaceutische industrie remt dit effect. Daarnaast leidt globalisering tot meer verantwoordelijkheidsgevoel voor minder welvarende culturen. Deze ontwikkeling heeft geleid tot een wereldwijde zorgcultuur, die ten doel heeft ook armere gebieden van moderne zorg te voorzien. Deze zorgdoelstelling staat op gespannen voet met het marktdenken dat de farmaceutische industrie momenteel karakteriseert, het is nog niet duidelijk welke balans er tussen deze twee gevolgen van globalisering gaat ontstaan.
Onvoorziene gevolgen
Aidszorg betreft meer dan alleen de beschikbaarheid van medicijnen, gezondheidszorg is altijd afhankelijk van een breed palet aan factoren, zoals Hanne Brown en Ann Kelly stellen in het artikel 'Material Proximities and Hotspots: Toward an Anthropology of Viral Hemorrhagic Fevers': "The problems that define the global health agenda are linked to transnational determinates: urbanization, migration, war, market integration, environmental degradation, and climate change" (Brown & Kelly, 2014). Aidsbehandeling en -preventie zijn bijvoorbeeld sterk afhankelijk van bewustwording binnen een samenleving en de organisatie van de lokale samenleving. Er is altijd een wisselwerking tussen gezondheidszorg en andere aspecten van het dagelijks leven en het bieden van internationale hulp heeft dus ook invloed op de lokale cultuur: "the ways people - both healers and sufferers, as well as the larger community - think about health and illness change, and, as a result, the ways they respond to sickness change as well" (Singer & Clair, 2003) Wat gebeurt er als een zeer arme samenleving wordt 'geholpen' door westerse ontwikkelingshulp? Ruth Prince schrijft in haar artikel "HIV and the Moral Economy of Survival in an East African City" (2012) over de gevolgen van ziekte en ontwikkelingshulp op een plaatselijke cultuur. Ze beschrijft hoe mensen worden beïnvloed door het aanbod van internationale hulporganisaties, hoe de vanouds trotse cultuur in het Keniaanse Kisumu verandert, omdat hulp vragen meer voordeel oplevert dan sterk zijn en het zelf oplossen. De neiging om de zwaksten te helpen, maakt zwak zijn aantrekkelijker: "HIV becomes an asset; it opens up spaces for recognition and for claims, and it can be used to make one visible and legible to organizations that distribute material resources and triage care" (Prince, 2012). Als het hebben van aids een positief effect kan hebben op de persoonlijke levensloop, dan kan dat voor veel complicaties zorgen voor hulporganisaties. Als aan aidspatiënten naast medicijnen ook voedsel wordt verschaft, zal het voor mensen die dreigen dood te gaan van de honger een aantrekkelijke optie zijn om aids te krijgen, de ziekte vergroot hun overlevingskans. Het is dan niet te voorkomen dat mensen opzettelijk aids proberen te krijgen. Als de aidspatiënt echter niet wordt gevoed sterven mensen die dure aidsremmers ontvangen alsnog van de honger. Een tussenweg, zeer minimaal voeden, lijkt ook geen optie, want de medicijnen werken beter als de patiënt een gebalanceerd dieet heeft (Prince, 2012). En deze complexe samenhang van factoren speelt niet alleen tussen de patiënt en internationale hulpverlener. Het is meestal niet mogelijk alleen met internationale hulpverleners te werken en het is waarschijnlijk goed voor de vervlechting in de lokale samenleving dat internationale organisaties gebruik maken van lokale medewerkers. Het verlegt de botsing tussen culturen echter naar de lokale werknemer, die deels opereert in de internationale zorgcultuur en deels in de lokale cultuur. Het is begrijpelijk dat deze werknemer bezwijkt onder morele druk van naasten: "A grandmother uses the flour supplement meant for an underweight patient to feed the family; it finds its way into another moral economy of care" (Prince, 2012).
De aantrekkingskracht die de rijkdom van westerse hulporganisaties met zich mee brengt, herbergt het risico dat deze organisaties een dominante factor worden binnen lokale culturen en daarmee de balans verstoren. (Prince, 2012). Firoze Manji en Carl O'Coill schrijven in hun artikel "The missionary position: NGOs and development in Africa" (2002) over de invloed en effecten die een hulporganisatie kan hebben op de plaatselijke bevolking en de plaatselijke regering. Wanneer een NGO meer middelen heeft om een bevolking te voeden dan de plaatselijke overheden, wordt de relatie tussen hulpverleners en burgers ook een politieke situatie. De richtlijnen van de NGO's worden voor de bevolking belangrijker dan de wetten van de overheid, wat opgevat kan worden als nieuw kolonialisme (Manji & O'Coill, 2002). Deze problematiek is breed bekend, er is veel over gepubliceerd en het is waarschijnlijk de dagelijkse praktijk van veel plaatselijke hulpverleners. Het lijkt er op dat dergelijke botsingen tussen de internationale zorg en de plaatselijke cultuur worden gezien als een vooralsnog onoplosbaar probleem.
De doelstelling van de internationale zorgcultuur, om wereldwijde kwaliteitsstandaarden voor zorg ook te bieden in minder welvarende gebieden, kan nooit los van de plaatselijke cultuur worden uitgevoerd. Omdat het moeilijk is de internationale zorgcultuur en de plaatselijke cultuur te vervlechten, wordt de effectiviteit van de zorg vaak beperkt door tegenstrijdige inzichten en conflicterende belangen, op individueel en bestuurlijk niveau. De schrijnende situaties die de interventies in de plaatselijke cultuur met zich meebrengen zijn breed bekend, maar er is nog geen duurzame oplossing voor handen, wat momenteel vaak leidt tot een disbalans als geaccepteerde status quo.
(Bij)geloof
De bovengenoemde aspecten van de relatie tussen de internationale zorg en de plaatselijke situatie gelden niet alleen voor aids, bij andere ziektes spelen deze aspecten een vergelijkbare rol. Dat geldt in principe ook voor geloof en bijgeloof. Zeker in Sub-Saharisch Afrika is (bij)geloof bij de meeste ziektes een belangrijke factor, het is diep verankerd in de basis van deze culturen: "Superstitious beliefs, including belief in witchcraft and sorcery, play a crucial role in the social fabric of most African societies" (Tenkorang & Gyimah & Maticka-Tyndale & Adjei, 2011). De specifieke oorzaak van het krijgen van aids, seksueel contact zonder condoom, maakt dat bij aids (bij)geloof een veel grotere rol speelt dan bij andere ziektes, stelt Eric Tenkorang in "Superstition, witchcraft and HIV prevention in sub-Saharan Africa: the case of Ghana" (2011). Hij beschrijft dat het in Sub-Saharisch Afrika gebruikelijk is het onverklaarbare toe te schrijven aan het bovennatuurlijke, met heksen als afgezanten. Dat de internationale hulporganisaties wel degelijk een verklaring hebben voor HIV-besmetting wordt vaak niet geaccepteerd, omdat men niet graag erkent dat de ziekte te wijten is aan het eigen gedrag. Anders gezegd heeft men liever pech dan schuld: "discourses such as these portray an effort by individuals to distance themselves from a disease that attracts guilt, blame and contempt from society" (Tenkorang & Gyimah & Maticka-Tyndale & Adjei, 2011). Het verlangen de eigen verantwoordelijkheid te ontlopen voedt het bijgeloof rondom aids en bemoeilijkt de kennisoverdracht die hulporganisaties nastreven: "Clearly, such beliefs have implications for HIV prevention in sub-Saharan Africa. For example, it becomes difficult to convince people that behaviour change can keep them safe when they believe that infection is the result of witchcraft and is beyond their power to control" (Tenkorang & Gyimah & Maticka-Tyndale & Adjei, 2011). Hulporganisaties krijgen dus regelmatig te maken met mensen die de oorzaak van HIV-besmetting liever niet erkennen en hulpverleners moeten dus niet alleen uitleggen maar ook overtuigen. In diverse plaatselijke culturen wordt aids zelfs niet als diagnose erkend en spreekt men van Isidliso: "Isidliso, otherwise called 'Black poison', an evil work of the people they call witches" (Ashforth, 2002).
Het is misschien een kwestie van tijd dat dit verandert. Culturen zijn veranderlijk en er vindt hybridisering plaats; lokale culturen nemen gedeeltes van de internationale cultuur op in de eigen cultuur (Condry, 2001). Het is aannemelijk dat dit in de loop der tijd ook zal gebeuren met de kennis over aids. In Ghana is de meerderheid bijvoorbeeld al wel overtuigd van de oorzaak van HIV-besmetting, ongeveer een derde van de bevolking gelooft niet dat HIV seksueel overdraagbaar is (Tenkorang & Gyimah & Maticka-Tyndale & Adjei, 2011). Deze groep vormt een probleem bij het voorkomen van verspreiding van de ziekte, wat nog wordt versterkt omdat een deel van deze groep gelooft dat bepaalde vormen van seksueel verkeer tot genezing kunnen leiden. Onderzoek in Zuid-Afrika toonde aan dat dit niet alleen geldt voor ouderen, 13% van de jongeren gelooft in 'virgin cleansing'; dat seks met een maagd een aids-patiënt kan genezen (Anderson, 2002).
De seksuele overdraagbaarheid vormt ook een dilemma voor de wereldkerken, van oudsher een belangrijke partij in de wereldwijde hulpverlening. Joanne Mantel schrijft in "Conflicts between conservative Christian institutions and secular groups in sub-Saharan Africa: Ideological discourses on sexualities, reproduction, and HIV/AIDS" (2011) dat het voorkomen van aids door het aanbevelen en beschikbaar stellen van condooms conflicteert met kerkelijke uitgangspunten dat seks alleen binnen het huwelijk is toegestaan. Religieuze leiders pleitten aangaande de aidsproblematiek al lange tijd vooral voor onthouding buiten het huwelijk, maar steeds vaker wordt door wereldwijde religies erkend dat het promoten van condooms gewenst is als "the lesser of two evils" (Mantell & Correale & Adams-Skinner, 2011).
De relatie tussen seks en HIV maakt dus dat zowel plaatselijke als wereldwijde geloofsovertuigingen een negatieve invloed kunnen hebben op de doelen van organisaties die zich bezighouden met HIV-preventie. Het vraagt van de hulporganisaties dat zij niet alleen informeren maar ook overtuigen, juist op gebieden waar de eigen overtuiging van de plaatselijke bevolking vaak diep geworteld is. Toch is het aannemelijk dat bredere bewustwording onder de bevolking vooral een kwestie is van tijd, dankzij hybridisering.
Conclusie
Op drie niveau's zijn er conflicten te benoemen in het antwoord op de vraag: "hoe verhouden plaatselijke culturen zich met de geïnternationaliseerde structuren gericht op HIV- en aidszorg?".
Op het niveau van vraag en aanbod is vast te stellen dat de relaties tussen de diverse culturen in een geglobaliseerde wereld steviger zijn geworden, wat zich kan uiten in een groter verantwoordelijkheidsgevoel van inwoners en organisaties van rijke landen voor inwoners van arme landen. Maar door globalisering is de farmaceutische concurrentiestrijd ook harder geworden, de bereikbaarheid van medicijnen is afhankelijk van patenthouders, die vaak primair gericht zijn op verdienmodellen. Minder welvarende culturen kunnen dus enerzijds meer mededogen verwachten, maar hebben anderzijds te maken met wereldwijde regulering door het bedrijfsleven.
Op het niveau van hulpgever en hulpbehoevende zien we dat de lokale samenlevingen onder druk kunnen worden gezet door de komst van hulporganisaties, omdat het loont om behoeftig te zijn, omdat de lokale bevolking andere ideeën heeft over de verdeling van de middelen en omdat de hulp een organisatiestructuur met zich mee brengt die plaatselijke structuren ondergeschikt kan maken.
Op het niveau van tradities en (bij)geloof zien we dat hulporganisaties niet kunnen volstaan met voorlichten. De benodigde informatie is in de meeste culturen wel beschikbaar, maar er zijn persoonlijke en culturele motieven om de waarheid over HIV en aids niet onder ogen te zien. Om bewustwording te creëren is het nodig te overtuigen.
Over het eerstgenoemde conflict is nu niet vast te stellen hoe er in de toekomst een balans wordt gevonden. Het tweede conflict lijkt terug te voeren op een kloof tussen arm en rijk. Hulporganisaties lijken de ongewenste situaties die hierdoor ontstaan veelal te accepteren als een onontkoombaar gegeven en ook de hulpnemers accepteren het, in de hoop dat er voordelen uit voortkomen. Misschien is het alleen op te lossen als deze kloof tussen arm en rijk verdwijnt. Het derde conflict is waarschijnlijk vooral een kwestie van tijd, in de geglobaliseerde wereld lijken plaatselijke culturen zich steeds meer te richten op internationaal geldende inzichten. De huidige situatie is zeker niet ideaal, maar snelle oplossingen lijken niet voor handen en er is genoeg grond om te hopen, dat doorgaan op de huidige weg gaat leiden tot verbetering.
Bibliografie
- Aggleton, P. (1996), Global priorities for HIV / AIDS intervention research. International Journal of STD and aids, 7(2): 6-13.
- Anderson, N. (2002) Pilot Survey of Youth Attitudes on Sexual Violence. Preliminary Report. Johannesburg, Community Information, Empowerment and Transparency / Africa.
- Ashforth, A. (2002). An Epidemic of Witchcraft? The Implications of AIDS for the Post-Apartheid State. African Studies, 61(1), 121-143.
- Brown, H. and Kelly, A. H. (2014), Material Proximities and Hotspots: Toward an Anthropology of Viral Hemorrhagic Fevers. Medical Anthropology Quarterly, 28: 280-303.
- Condry, I. (2001). Japanese Hip-Hop and the Globalization of Popular Culture. Gmelch, G. and Zenner W. (Eds.) Urban Life: Readings in the Anthropology of the City (pp. 357-387). Prospects Heights, Ireland: Waveland Press.
- Leclerc-Madlala, S. (2002) On the virgin cleansing myth: gendered bodies, AIDS and ethnomedicine, African Journal of AIDS Research, 1(2): 87-95.
- Manji, F. and O'Coill, C. (2002), The missionary position: NGOs and development in Africa. International Affairs, 78: 567-583.
- Mantell, J. E., Correale, J., Adams-Skinner, J., & Stein, Z. A. (2011). Conflicts between conservative Christian institutions and secular groups in sub-Saharan Africa: Ideological discourses on sexualities, reproduction, and HIV/AIDS. Global Public Health, 6(2), 192-S209.
- Pécoul B, Chirac P, Trouiller P, Pinel J. (1999), Access to Essential Drugs in Poor Countries: A Lost Battle?. JAMA, 281(4): 361-367.
- Prince, R. (2012), HIV and the Moral Economy of Survival in an East African City. Medical Anthropology Quarterly, 26: 534-556.
- Singer, M. and Clair, S. (2003), Syndemics and Public Health: Reconceptualizing Disease in Bio-Social Context. Medical Anthropology Quarterly, 17: 423-441.
- Tenkorang, E. Y., Gyimah, S. O., Maticka-Tyndale, E. & Adjei, J. (2011) Superstition, witchcraft and HIV prevention in sub-Saharan Africa: the case of Ghana, Culture, Health & Sexuality: An International Journal for Research, Intervention and Care, 13(9): 1001-1014.
- World Health Organization. (2013). Health Topic: HIV/aids. Geraadpleegd op 29 mei 2015 via http://www.who.int/topics/hiv_aids/en/